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EinzugsermÄchtigung
Bitte beachten Sie vor dem Ausfüllen und Absenden unsere Sicherheits und Datenschutzhinweise. Felder die mit einem Haken
gekennzeichnet sind müssen ausgefüllt werden!
Hiermit erteile(n) ich (wir) folgende Einzugsermächtigung:
Kundenanschrift
Name/Firma
Vorname
Straße
Hausnummer
Ort
PLZ
Vertragskontonummer
(falls bekannt)
Geburtsdatum
Hiermit ermächtige ich die Stadtwerke Dinslaken GmbH widerruflich, die für nachstehende Vertragskontonummer fälligen Beträge von meinem unten angegebenen Konto abbuchen zu lassen:
Kontonummer/Bankverbindung
Name des Kontoinhabers:
Vorname
Kontonummer
Bankleitzahl
bei (Bank, Sparkasse, Postbank)
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass rückständige Beträge abgebucht werden können. Ich gehe davon aus, daß erstmals mein im Monat:
fälliger Abschlag/Rechnungsbetrag von meinem Konto abgebucht wird.
Ich habe die
Datenschutzhinweise
gelesen und bin damit einverstanden.
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