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Hiermit melde(n) ich (wir) für die Verbrauchsstelle folgende Energie(n) zum (Ablesetag und Vertragsanfang) an.

Tag

Monat

Jahr

Anschrift der Verbrauchsstelle

Name/Firma		Vorname

Straße		Hausnummer

Ort		PLZ

Vertragskontonummer (falls bekannt)		Geburtsdatum

Haushaltsbedarf Gewerblicher, beruflicher, sonstiger Bedarf

ZÄhlerstÄnde bei Vertragsanfang

Zählerstände am Ablesetag (s.o.)

Fernwärmezähler-Nr.: mit einem Stand von: MWh

Abgelesen werden immer nur die Zahlen im schwarzen Bereich vor dem Komma!

Für eine kurze Hilfe zur Ablesung, sowie eine Erklärung zu weiteren Zählermodellen, klicken Sie auf die Zählerabbildung.

VorgÄnger (nach Möglichkeit Umzugsadresse angeben)

Name		Vorname

Straße		Hausnummer

Ort		PLZ

ausgezogen am Tag Monat Jahr

Anschrift HauseigentÜmer (falls nicht mit Antragsteller identisch)

Name		Vorname

Straße		Hausnummer

Ort		PLZ

Telefon (mit Vorwahl)

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