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Bitte beachten Sie vor dem Ausfüllen und Absenden unsere Sicherheits und Datenschutzhinweise. Felder die mit einem Haken gekennzeichnet sind müssen ausgefüllt werden!

Hiermit kündige(n) ich (wir) den mit Ihnen abgeschlossenen Vertrag fuer die unten angegebene Verbrauchsstelle zum.

Tag   Monat   Jahr
Anschrift der Verbrauchsstelle
Name/Firma    Vorname
 
Straße   Hausnummer
 
Ort   PLZ
 
Vertragskontonummer (falls bekannt)   Geburtsdatum
 
Zählerstände bei VertragsEnde
Zählerstände am Ablesetag (s.o.)
Wasserzähler-Nr.: mit einem Stand von: cbm
Wasserzähler-Nr.: mit einem Stand von: cbm
Wasserzähler-Nr.: mit einem Stand von: cbm
 
vergrößerte DarstellungAbgelesen werden immer nur die Zahlen im weißen Bereich!

Fuer eine kurze Hilfe zur Ablesung klicken Sie auf die Zählerabbildung.
Endabrechnung an folgende Andresse
Name    Vorname
 
Straße   Hausnummer
 
Ort   PLZ
 
Nachfolger (falls nicht bekannt, dann nur Ihr Auszugsdatum eintragen)
Name    Vorname
 
eingezogen am Tag   Monat   Jahr
Anschrift Hauseigentümer (falls nicht mit mit Antragsteller identisch)
Name    Vorname
 
Straße   Hausnummer
 
Ort   PLZ
 
Telefon (mit Vorwahl)    
   
Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und bin damit einverstanden.
 
  
 
 
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